На рынке обязательного медицинского страхования Свердловской области созрел бунт. Несколько лечебных учреждений через суд пытаются получить миллионы рублей за сверхнормативную медицинскую помощь, которая была оказана пациентам в 2013 году. Прецедент уже состоялся, это может означать, что больницы могут потребовать выплатить им более 250 млн рублей из бюджета ТФОМС. Эти деньги в текущем году нигде не предусмотрены, и фактически это означает, что от программы госгарантий на этот год может быть «откушен» большой кусок. О причинах неповиновения, начале войны между страховщиками и лечебными учреждениями и о том, кто пострадает, — читайте в материале «URA.Ru». Свердловские больницы пытаются через суд получить деньги по программе обязательного медицинского страхования за 2013 год, которые, по их расчетам, были им недоплачены. Лечебные учреждения требуют оплатить всю медицинскую помощь по полному тарифу, а страховщики настаивают на том, что расчеты должны производиться по утвержденным расценкам. В списке истцов Центральная городская клиническая больница N23, Сысертская ЦРБ (3,4 млн рублей), городская инфекционная больница город Нижний Тагил (о взыскании денежных средств в размере 2,3 млн рублей) МБУ ЦГБ № 20 (сумма иска 10,5 млн рублей), ФГБУ ЗО МСЧ № 121 ФМБА России (о взыскании 571,7 тыс. рублей). Ответчики — страховая компания «УГМК—Медицина» и крупнейшая по объему портфеля застрахованных региональная компания «Астрамед—МС». Примечательно, что пока больницы рискуют судиться лишь с местными страховщиками: может быть, потому, что затраты на ведение процесса по месту «прописки» федеральной компании будут выше, а может быть, просто потому что у федералов более «зубастые» юристы. Стоит пояснить, что деньги, которые больницы пытаются отсудить, — это не собственные средства страховой компании. Система ОМС подразумевает, что страховщик — лишь агент между Территориальным фондом обязательного медстрахования и больницей. Это означает, что конечный интересант — фонд, хотя в процессе он значится лишь в списке третьих лиц и прямых взаимоотношений с больницами не имеет. Что касается «недоплаченных» средств (т.е. 70% от стоимости сверхплановой помощи), то их объем в Свердловской области, по расчетам ТФОМС, может достигать 255,6 млн рублей. Галина Коновалова не понимает, почему больницы оспаривают суммы, а не нормативные документы, на основании которых эти расчеты производятся Первое решение уже вынесено: свердловский арбитраж полностью удовлетворил иск екатеринбургской центральной горбольницы № 20 к «Астрамед-МС» и постановил взыскать со страховщика 12,9 млн рублей. «Это прецедентная ситуация, которая создает опасность вала исков на суммы в десятки миллионов рублей, которые, при благоприятном для больниц исходе, могут превратиться в сотни миллионов уже этой осенью», — говорит председатель правления общественной организации защиты потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» Максим Стародубцев. Он считает, что больницы внимательно следят за формированием правоприменительной практики и ждут рассмотрения дел во второй инстанции, чтобы заранее оценить свои шансы на успех. Страховые компании будут оспаривать решения в пользу больниц. Как сообщила «URA.Ru» председатель правления «Астрамед-МС» Галина Коновалова, мотивировочная часть еще не получена, однако апелляционная жалоба обязательно последует. «Все расчеты осуществлялись на основании действующих нормативных документов. Но сами документы больницы не оспаривают, не соглашаются лишь с суммой средств, которые были по ним рассчитаны», — говорит Коновалова. Бюджет ТФОМС «не резиновый», и его глава Валерий Шелякин не раз озвучивал требование укладываться в установленные объемы финансирования Следует пояснить, что на Среднем Урале существует несколько базовых документов. Территориальная программа госгарантий, которая определяет объемы медицинской помощи, исходя из численности застрахованных лиц и по нормативам, которые по базовой программе установлены федеральным центром. Территориальная программа устанавливает объемы и стоимость программы в целом — то есть лимит, в рамках которого медпомощь может быть оказана. Второй документ — это тарифное соглашение, в котором четко прописано, сколько стоит каждая услуга. «Определена цена вопроса по каждому случаю. В тарифном соглашении прошлого года, куда в октябре и ноябре были внесены изменения, предусмотрено, что медпомощь, оказанная сверх объема, будет оплачена с коэффициентом 0,3», — объясняет Галина Коновалова. Это значит, что на основании договора, заключенного между больницами и страховыми медицинскими компаниями, последние обязуются оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. В случае если у лечебной организации лимит превышен, оплата за услуги пациентам производится с «понижающим коэффициентом». То есть уже в декабре 2013 года страховщики могли оплачивать больницам лишь 30% от страхового тарифа. А формально могли вообще не платить. «Разговор о том, что запланированные объемы медпомощи нужно выполнять без превышения, идут не первый год. И в прошлом году было принято решение о том, что больницы, которые этот объем превышают, получат оплату с коэффициентом 0,3. Хотя в России эта практика выглядит немного по-другому: во многих субъектах сверхнормативная помощь просто не оплачивается, и концу года ее просто «обрезали», — говорит пресс-секретарь ТФОМС Свердловской области Елена Денисламова. Максим Стародубцев считает, что пока больницы лишь пробуют свои силы. Вал исков обеспечен в случае, если решения по делу «Астрамед-МС» устоят во второй инстанции Но понятно, что в случае «секвестра», протест больниц оказался бы настолько шумным (что сейчас свердловскому минздраву и его руководителя Аркадию Белявскому совершенно не нужно), что стороны пошли на компромисс, а недовольным предложили разбираться в рамках гражданско-правовых отношений. В результате возникла коллизия, которая может привести к целому ряду отрицательных последствий. «Это прецедентная и страшная ситуация. Если сегодня этот момент упустить, то каждая больница будет оказывать сверхобъемы медпомощи, а значит, рассчитывать на то, что денег будет хватать на территориальную программу, нельзя. По закону оплата медпомощи идет из целевых средств. Это деньги не компании, а бюджета, и мы должны будем запросить их в фонде. И ТФОМС уже не сможет уже отказать. Если решение устоит в апелляции, то, конечно же, мы это оплатим, но уже из средств 2014 года. То есть целевые деньги 2014 года пойдут не туда, куда должны пойти», — говорит Галина Коновалова. Максим Стародубцев считает, что формирование практики по истребованию «сверхнормативных денег» приведет к ужесточению экспертизы и положит начало войне между страховщиками и медицинскими учреждениями. «При спорах по оплате и проведении экспертизы, насколько обоснованно была оказана та или иная услуга, проведено лечение, ТФОМС занимал нейтральную позицию. Но теперь в подобных ситуациях фонд поневоле будет склоняться на сторону страховой компании — будет очевидна пристрастность и меры удушения бунтарей. Кроме того, „под раздачу“ попадут и добросовестные больницы», — говорит он. Жми, картинка увеличивается Под добросовестными эксперт понимает пул учреждений, которые более взвешенно подходят к планированию. И не пытаются заработать на услугах, которые в реальности либо не оказывались, либо были назначены пациентам необоснованно. «В Свердловской области давно наблюдается перекос в пользу стационарных видов помощи. Во-первых, потому что люди не привыкли лечиться на дому, и в стационаре им удобнее. В итоге, говорят, наша страна лидирует по потреблению физраствора на душу населения. Во-вторых, малоимущей части граждан невыгодно лечиться дома, поскольку при стационарном лечении за лекарства платить не надо. И в-третьих, это может быть выгоднее больнице, потому что суточное пребывание дороже», — объясняет Стародубцев. Именно по этой причине Минздрав и ТФОМС пытаются стимулировать увеличение доли оказания услуг в рамках дневного стационара, а не круглосуточного пребывания в больнице. «Рост расходов на СЗП (дневные стационары) может ориентировать главных врачей на развитие именно этого вида помощи, на перевод в дневной стационар части медицинских услуг, которые сегодня оказываются в условиях стационара круглосуточного. Я еще раз подчеркну такое переориентирование — способ сделать расходы медорганизаций более эффективными: не секрет, что отнюдь не всем, кто проходит лечение в круглосуточном стационаре, действительно нужно непрерывное лечение и непрерывное же наблюдение специалиста», — объясняет Елена Денисламова. В соответствии с утвержденными тарифами, в этом году рост финансирования поликлиник запланирован на уровне 3%, а объем средств, направляемых в дневной стационар, может почти на 30% превысить показатели 2013 года. Но в случае, если больницы продолжат свои «игры с цифрами», этих средств все равно не хватит.